建筑坍塌安全事故調查分析報告
××市某機械公司廠區在20××年8月9日下午一棟正在建的兩層倉庫發生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受傷的重大建筑安全事故。直接經濟損失近200萬元。事故發生后，廈門市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故聯合調查組。事故調查組于8月15日至20日對事故開展調查工作，并委托福建省建設工程質量檢測中心對建筑物的坍塌原因進行了檢測、分析和鑒定。通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，對事故責任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。
一、事故簡況
（一）事故發生時間：20××年8月9日下午6時5分
（二）事故發生單位地點：××市某機械公司廠區內
（三）事故類別：坍塌
（四）死亡人數：7人
（五）受傷人數：38人
（六）直接經濟損失：200萬元
二、事故發生經過
（一）施工單位基本情況：公司成立于1959年3月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人魏文雄，注冊資本1028萬元，經營范圍為房屋建筑工程施工總承包壹級。該公司于2003年7月通過邀標的方式與該機械公司簽訂施工合同，并成立“廈門市建筑工程總公司某機械公司工程項目部”，同時聘任劉遠征為該項目部經理，鄧力山為該項目部負責人。項目于2010年9月開工。
（二）建設單位（項目）基本情況：某機械公司為中外合資企業，成立于1995年11月，法定代表人莊青黎，注冊資本6000萬元，其中廈門市雙健空調有限責任公司出資2400萬元，香港廈門市某機械有限公司出資3600萬元。項目建設地點廈門軍地坪街道高云村，占地面積83畝，建筑面積68000平方米，總投資46700萬元（其中土建15800萬元）。項目設計單位為福建省建筑科學研究院。
（三）監理單位（監理）基本情況：
公司成立于20××年6月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人彭萬遠，注冊資本100萬元，監理工程范圍及資質為房屋建筑工程監理乙級、市政公用工程監理乙級。總經理張真武，負責公司全面工作，20××年8月因病住院，由副總經理張文虎主持全面工作。20××年7月，公司成立某機械公司監理處，采用內部承包形式由公司副董事長朱良平承包經營（每年上交管理費10萬元），其業務范圍轄區內的工程監理。監理公司于20××年6月與福機械公司正式簽訂工程監理合同，監理費為一年42萬元，超過一年按每月2.5萬元支付監理費。監理公司于20××年7月組織監理人員進場，9月正式組建福苑酒店項目監理組：總監田剛，監理員丁成剛，專監楊登臺。監理組在實施監理過程中，建立了監理日志，就包括支模方案未通過專家論證等問題下達過停工通知，并組織召開有建設單位、施工單位、監理方參加的專門會議，研究解決支模方案問題，達成一致意見。
（四）事故發生情況：位于廈門市湖里區某村鎮的某機械公司廠區內，擬建一棟兩層磚混結構的倉庫，建筑面積3360m2。該工程為鋼筋混凝土梁板結構，由490×490(mm)磚柱承重，柱網間距為6×7(m)；首層層高為5m，二層層高為4.5m；混凝土獨立基礎，中柱基礎基坑為2×2(m)，邊柱基礎基坑尺寸1.8×1.8(m)。
倉庫用地是當地村民小組的土地。1996年6月，村民林某等人以廈門市某實業公司的名義，向村民小組租用土地約0.72hm2(10.8畝)，租期20年。林某將其中該倉庫所占土地約0.27hm2(4畝)出租給某實業公司使用。20××年4月，該實業公司停業后，林某又將土地轉租給廈門某機械公司，租期3年。2003年5月，某機械公司要在此地建倉庫，由林某出資建設，建成后租給該公司使用。
20××年6月，林某在未辦理任何土地、規劃、建設手續，且未經勘察、設計的情況下，僅憑一張由某機械公司科長李某所畫的倉庫平面示意圖，就雇用民工動工興建。施工現場由林某負責，其他分項工程由譚某等7人承包。7月22日澆筑二層樓板，7天后就拆除一層模板用于二層模板施工。8月9日，作業人員開始澆筑屋面板混凝土。當日下午6時5分，大約完成屋面板20％的混凝土澆筑時，模扳支撐系統失穩，引起屋面板突然發生坍塌，致使整個建筑整體坍塌，當時在現場共有80名作業人員，其中一樓有12名作業人員在粉刷墻面，屋面有68名作業人員進行混凝土澆筑，發生事故時有45名作業人員被埋在坍塌的建筑物下面。
事故發生后，當地市委、市政府立即組織公安、武警、醫務人員、施工人員500多人投入搶救工作。經過緊張的搶救工作，8月10日凌晨4時，被埋的45名人員全部找到，其中5人已死亡；2人經搶救無效死亡；38人受傷，其中4人傷勢嚴重。
三、事故原因分析
1.事故直接原因：
1）．技術方面
該工程結構體系選擇不合理，澆筑屋面混凝土時，在施工荷載的作用下，模板支撐系統局部失穩，引起屋面坍塌，繼而對二層樓面造成嚴重的沖擊和震動，加上磚柱施工質量低劣，抗剪和抗彎能力差，磚柱嚴重錯位斷裂，導致承載體系全面破壞，引發整體坍塌。
2）．管理方面
該工程沒有按照規定辦理土地、規劃審批手續，無施工許可、無勘察、無設計(即沒有設計依據、設計計算書、施工圖紙等設計文件)，嚴重違反現行建筑設計規范要求，屬明顯的非法占地、違法搶建項目。
2.事故間接原因
1）.施工方安全管理制度執行不到位，措施不得力。項目部對施工班組管理不力，安全教育培訓不落實，管理失控，致使施工班組違規違章施工行為沒有得到有效制止，執行建設方春節放假通知沒有真正到位（建設方于2011年1月26日召開會議，決定1月28日春節正式放假，要求施工方做好放假前相關防火、防盜及清場工作）。
2）.建設方違反《中華人民共和國建筑法》第七條的規定，在尚未取得施工許可證的情況下于2010年9月開工（2010年12月23日取得施工許可證）；沒有對施工現場進行有效管理，2011年1月26日會議已宣布28日放假，未對施工現場進行清場；在監理單位已經告知支模方案沒有通過專家論證的情況下，對施工單位違規違章施工行為制止不力。
3）.監理方在明知支模方案沒有通過專家論證、施工單位仍在施工的情況下，雖采取了口頭和書面通知停工、告知建設單位兩個措施，但沒有及時報告建設主管部門，以采取進一步措施進行有效制止。
4）.武陵源區建設主管部門在知曉建設單位沒有取得施工許可證組織施工的情況下，任其無證組織施工達近三個月（2010年9月開工，2010年12月23日取得施工許可證）；由區建設主管部門委派的建筑工程質量監督組在實施監督檢查的過程中，發現了支模架存在上述問題，并因此下發了停工通知書，但跟蹤監管不到位，沒有采取進一步有效措施制止施工單位違規違章施工行為的繼續發生。
3.事故性質
經調查認定，該起事故是一起責任事故。 該工程由沒有任何專業知識的個人承建，直接雇用民工按照一張平面示意圖盲目施工，現場管理混亂，無任何施工技術資料和實質性的安全保障措施，嚴重違反工程建設強制性標準。
施工原材料不符合要求，水泥、鋼筋等建筑材料未進行檢驗。施工中偷工減料，野蠻施工，施工質量極其低劣，違反國家相關法律法規。 當地政府及有關部門對城鄉結合部非法占地、違法建房監督查處不力，沒有履行監督、檢查、制止、上報的職責。
四、事故的結論與教訓
這是一起集中違反多項法律法規的責任事故。
××市湖里區某村鎮行政管理機構，對在管轄地區范圍內進行如此規模的建筑施工，未能及時發現和制止，在一定程度上縱容了非法占地和違法建房活動，屬于嚴重失職和玩忽職守，應對本起事故負有重要的管理責任。同時，當地有關黨政部門的主要負責人應給予黨紀和行政處分，觸犯刑法的有關責任者，應追究刑事責任。
當地建設行政主管部門，對于在其管轄區域內違法占地，違法從事建筑施工的活動未能及時發現和查處，足以說明該部門對管轄區域沒有嚴格履行行政職能，缺少必要的監督檢查，屬于嚴重失職和玩忽職守，應對本起事故負有重要的管理責任。應對有關部門的主要負責人給予黨紀和行政處分，觸犯刑法的有關責任者，應追究刑事責任。
××市湖里區某村鎮村民林某等人，在土地開發利用和建筑施工過程中，嚴重違反《建筑法》、《安全生產法》和國家土地管理的有關法規，違法占地，違法從事建筑施工活動，對此次事故負有直接責任，應依法追究其刑事責任。
五、事故預防對策
當地各級行政主管部門和行業主管部門，應該認真吸取事故教訓，全面深入開展土地管理、建設工程和安全生產大檢查，嚴肅查處有關部門的玩忽職守行為，以及在土地開發和建設工程方面的違法行為，堅決遏制重、特大事故的發生。
要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、違法建設，解除建筑安全隱患)。本著“標本兼治、疏堵結合”的原則，對非法占地、違法建設情況進行全面清查，制定具體可行的工作計劃，分步推進，妥善解決，特別要及時修訂、完善土地征用及房屋拆遷補償管理的有關法規、政策、規定，以堵塞現行土地征用及房屋拆遷補償安置的有關政策、規定在執行中存在的“漏洞”，切斷對非法占地、違法建設給予不合理補償的渠道。加強城鄉結合部、村鎮的規劃管理，進一步理順管理體制。集中力量，加大執法力度，切實搞好土地管理的動態巡查，嚴厲打擊非法占地、違法建設行為。
要繼續推進建筑市場秩序的整頓和規范工作，切實加強建筑勞務市場和建材市場的管理，從源頭上消除建設工程事故隱患。加大對建設工程違法發包行為的查處力度，對無施工許可進行施工的行為要依法追究有關單位和個人的法律責任。
要嚴格落實好鎮(街道辦事處)、村(居委會)兩級在“治非解危”工作中的責任，特別要督促村、居委會切實履行對本轄區內非法占地、違法建設行為的檢查、制止和報告職責，對已知、應知非法占地、違法建設而不制止、不報告，或鎮、村兩委成員參與非法占地，違法建設的要嚴肅查處，依法追究有關責任者的責任。
要切實加強區級安全生產監管機構建設和鎮(街道辦事處)的安全監管力量配備。目前當地安全生產監管機構人員嚴重不足，無法開展正常的行政執法工作，無法適應履行安全生產綜合監管職責的需要。特別是鎮(街道辦事處)缺乏必要的安全監管力量，安全生產“無人管、不會管”的問題相當突出，應該引起高度重視，認真解決好區、鎮(街道辦事處)兩級安全監管力量薄弱的問題。
要妥善處理好本起事故的善后事宜，做好安撫工作，確保社會安定和穩定。
六、事故原因分析
第一原因是當地土地管理部門和建設主管部門缺少必要的監督檢查機制，從而間接的放縱了違法行為的實施。管理力量薄弱和管理水平偏低只是事物的一個方面，關鍵的是應該明確我們的管理干部是為人民服務的，因此要放下架子，走向鄉鎮和農村，在開展宣傳教育的同時，進行嚴格的執法檢查。
第二原因是少數基層的黨政干部對于在自己眼皮底下的違法行為熟視無睹，一方面是這些黨政干部法制觀念薄弱，缺少法規知識，因此不能及時察覺違法行為的實施。另一方面是經濟利益的驅使，使一些黨政干部參與到違法活動之中。
第三個原因是由于忽視或缺少對土地管理和安全生產的宣傳教育，使得群眾不知法、不守法，加上違法行為得不到及時糾正和制止，使之發展成為惡性事故。實現安全生產是一個系統工程，因此，各級各部門要從各個環節人手，盡職盡責，注重抓好落實工作，才能有效控制傷亡事故，實現安全生產。
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