一、事故起因
今年十月發生的一起書本脫膠質量事故，經過查勘可以看到這樣一幅畫面：我們生產的部分書本，脫膠、開裂、掉頁，質量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。
在生產過程中，更換了熱熔膠的供應品種。我們沒有要求供應商提供原料的各種技術指標，也沒有進行嚴瑾、科學、認真的材料性能測試，而大批量的投入生產，更是書背脫膠的一個重要因素。正確認識，使用熱熔膠。加強對原材料和輔料進行檢測，對保障產品質量具有重要意義。
二、事故分析
1.膠釘聯動線個別機長思想波動，我們沒有做好他們的思想工作，只嘆留不住人。其實人是留不住的，你能留住他在企業，卻留不住他在人世。如何及時補充新鮮血液，通過培訓，提高員工的職業素養，使每個員工掌握必要的知識和操作技能。更好的幫助員工融入企業，構建和諧的工作氛圍，提高團隊精神，它是關系到企業能否順利發展的大事。
2.機長的技術水平直接關系到膠訂產品質量的穩定，機械出現故障后，由于維修與調節達不到標準，減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達不到工藝要求，使熱熔膠粘結面積減少，粘結強度降低，是書背脫膠的一個重要因素。建立、健全設備使用規程和維護規程。
3.嚴格裝訂的工藝操作，對重要工序加以控制，是能獲得滿意的產品的一個重要因素。膠訂聯動線開機生產后，我們放松了對大批量產品的檢驗，沒有隨時掌握生產過程中的質量狀態，終于造成了一個悲劇。我們必須真正認識錯誤，汲取教訓。加強力量，完善質量流程管理，使質量問題得到有效遏制。
三、吸取教訓及整改措施
質量事故發生后，公司迅速啟動了一系列應急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艱辛和努力，適時做好了補救工作。
此次質量事故給公司造成了很大的損失。作為-個主管人員，我感到深深的慚愧，向受此次事故影響的各方表示歉意。
質量事故充分暴露了我們存在的工作不實、監管不力、管理不嚴和失職等問題。反映了我們職工隊伍在思想、工作作風、技術水平等方面存在的多種不良現象。
精益生產的課題!我們要學習它，精通它，精通的目的全在于應用。要學到知識，頓悟智慧，回去以道御術，干事業。真正做到提高管理水平、增加企業抗風險能力!
「標簽: 事故分析報告」
