20**年是一個不平凡的一年，董事會換屆選舉、院領導班子重組、三級心血管病醫(yī)院申報、心內科核心醫(yī)師力量離職、心胸外科多發(fā)事件、各地區(qū)新農合政策的變化、國際金融危機等，對我院是一個嚴峻考驗。

   20**年，我們堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動為契機，以提高醫(yī)療水平和服務質量為主線，明確崗位職責，工作程序，制定崗位規(guī)范，落實目標責任，使醫(yī)院管理工作邁上了新的臺階，主要做了以下幾方面工作：

一、是進一步完善管理組織，規(guī)范管理制度。業(yè)務科室堅持每周辦公會制度，每月召開一次質量安全會議，針對具體問題，研究和落實整改措施，有力地減少了醫(yī)療差錯，保障了醫(yī)療安全。

二、把醫(yī)療質量管理放在首位，制定了“醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案”，建立健全醫(yī)療質量管理各級組織，調整 “醫(yī)療質量管理委員會”組成，明確職責及規(guī)章并加以認真落實。完善了第一、二、三級醫(yī)療質控組織，落實醫(yī)療質量定期檢查考評制度，三級質控組織對醫(yī)療質量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。

三、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等12項醫(yī)療核心制度。各科重新建立完善了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查各項記錄，進行獎罰;建立健全了“醫(yī)院查房制度”、“醫(yī)療差錯事故登記、報告處理制度”、“處方制度”、“門診部、急診科、放射科”“護理業(yè)務查房制度”、“護理缺陷、事故登記報告制度”、“護理質量檢查、考評制度”、“護理會診制度”等。

四、強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質量管理工作。今年進行院長大查房5次，護理大查房10次，護理督查50次。

五、加強病案質量管理。嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求進行書寫，重新印制了患者滿意度調查表，住院宣教手冊等，患者入院時，根據(jù)病情的變化和需要等，分別進行談話并按要求填寫，醫(yī)患溝通制得到了進一步落實。

六、進一步加強護理工作質量目標的管理。一是健全醫(yī)院護理管理體系。制定了“20**年護理管理目標”、“護理查對制度”、“各級護理人員崗位職責”等1各項規(guī)章，建立了“護理質量監(jiān)督與協(xié)調機制”，成立了1個護理管理質控小組，認真落實督查、分析、講評、整改、督查的循環(huán)監(jiān)控制度。各質控小組每月隨機檢查1次，每季度全面檢查1次，護理部、科室每月分別講評1次，每季度召開分析會議，對發(fā)現(xiàn)問題提出改進措施，積極持續(xù)推進護理質量的改進。二是加強護理人力資源的管理和培訓，嚴格技術準入制。根據(jù)“醫(yī)院護士培訓計劃”，今年1～10月，織護理理論專題講座3次、崗前培訓2次，全院護理人員均有參加;護理技能操作考核4次，98人次各科室組織護理人員參加，合格率96%;各科繼續(xù)堅持“每日一問”活動、每月理論考試和技能考核各1次等。通過以上，有效地提高了每名護士的學習積極性和主動性，拓寬了知識面，促進了健康教育工作的開展。三是臨床護理工作以病人為中心，細心為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。重新制定了“健康教育登記本”，利用輸液巡視卡、健康教育登記等進行實地操作，做到“記好做的、做好記的”。同時不定期走訪患者，檢查落實情況，病房巡視率為92%。針對危重患者的護理安全問題，制定了護理防范措施，每日堅持對新入、急危重、手術患者床旁交班，加強對危重病人的基礎護理，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。

七、嚴格執(zhí)行控制院內感染的各項規(guī)章制度。制定了“醫(yī)院感染流行或暴發(fā)感染應急預案”、 “消毒供應室暴發(fā)感染預案”等應急預案;完善了“醫(yī)院廢棄物管理制度”、“醫(yī)院消毒管理制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測制度”和“醫(yī)院感染報告制度”等6個關制度;制定了“醫(yī)療廢物處理流程”、“內窺鏡導管消毒、清潔流程”、“病房終末消毒流程”等8個程。每月對重點部門和重點環(huán)節(jié)進行細菌監(jiān)測，醫(yī)院內感染率遠遠低于8%的標準，無菌手術切口感染率僅為0.004%，一人一針一管執(zhí)行率100%。成立院內感染小組進行檢查監(jiān)督，全年共檢查12次，針對“醫(yī)院感染與規(guī)范洗手”、“醫(yī)院感染眾多誤區(qū)和現(xiàn)行對策”等內容進行專題講座、院感知識培訓2次， 全院醫(yī)護人員參加，有效防止了醫(yī)院內感染的發(fā)生。